RSS

DOKUMEN REKAM MEDIS SEBAGAI UNSUR PENTING TERTIB ADMINISTRASI LAYANAN KESEHATAN

19 Jul

Jika kita berbicara dunia kesehatan, terutama kedokteran, masyarakat awam bahkan tidak sedikit akademisi yang mengarahkan perhatiannya pada kelompok penyakit, temuan alat-alat kesehatan, kurangnya tenaga medis di daerah pedalaman dan lain sebagainya. Namun, bagaimana dengan bidang informasi dan dokumentasi di dunia kesehatan?Belum banyak masyarakat dan akademisi yang menyadari peran penting informasi dan dokumentasi di dunia kedokteran. Keberadaan bidang informasi dan dokumentasi dapat dilihat melalui urgensitas dokumen rekam medis. Rekam medis merupakan salah satu dokumen vital yang harus dikelola oleh rumah sakit maupun dokter praktek. Ia menjadi sumber primer untuk mengetahui perkembangan dunia kesehatan, terutama peran serta rumah sakit dan dokter praktek.

Seputar Rekam Medis

            Pada dasarnya, rekam medis sudah dikenal bangsa Indonesia sejak masa penjajahan Belanda. Pasca kemerdekaan, rekam medis mulai mendapat perhatian lebih dari pemerintah dengan dikeluarkannya beberapa peraturan terkait pengelolaan rekam medis di Indonesia, antara lain:

  1. Keputusan Men.Kes RI No. 031/Birhup/1972 yang mengharuskan seluruh rumah sakit membuat medical recording dan reporting, juga hospital statistic
  2. Keputusan Men.Kes. RI No. 034/Birhup/1972 ttg Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit
  3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 134/Menkes/SK/IV/78 ttg susunan organisasi dan tata kerja rumah sakit menyebutkan sub bagian pencatatan medik mempunyai tugas mengatur pelaksanaan kegiatan pencatatan medik
  4. Fatwa IDI ttg RM dlm SK No. 315/PB/A.4/88 yg menekankan bahwa praktek profesi kedokteran harus melaksanakan rekam medis.

Rekam medis merupakan salah satu unit vital dalam struktur organisasi rumah sakit. Ia menjadi rujukan utama dalam menganalisis perkembangan kesehatan masyarakat secara personal. Rekam medis menyimpan informasi dan data-data pribadi pasien yang berobat ke rumah sakit maupun dokter praktek. Oleh karena itu, sifat dokumen rekam medis adalah rahasia. Dalam perundang-undangan dijelaskan, “Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien” (Permenkes, 2008). Pada pengertian tersebut, dokumen rekam medis terdiri dari dua jenis, yaitu catatan dan dokumen, namun jamaknya tetap disebut secara keseluruhan sebagai rekam medis. Ada pula yang menyebutkan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Sedangkan, Ery Rustiyanto dalam Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan menyebutkan bahwa rekam medis adalah “siapa, apa, di mana dan bagaimana perawatan pasien selama di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir” (Rustiyanto, 2009). Maka dapat disimpulkan bahwa rekam medis merupakan suatu dokumen yang memuat informasi medis dari seorang pasien yang dihasilkan oleh rumah sakit dan atau dokter praktek sebagai bentuk dokumen pertanggungjawaban atas segala tindakan medis yang telah dilakukan.

Rekam medis dibuat tidak hanya sebagai bentuk dokumen pertanggungjawaban aktivitas, tetapi juga sebagai bentuk tertib administrasi untuk meningkatkan kinerja pelayanan rumah sakit. Selain itu, kegunaan rekam medis antara lain:

  1. Sbg alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.
  2. Sbg dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
  3. Sbg bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
  4. Sbg bahan yg berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi thd kualitas pelayanan yg diberikan kpd pasien.
  5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
  6. Menyediakan data2 khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan.
  7. Sbg dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien
  8. Mjdi sumber ingatan yg harus didokumentasikan, srta sbg bahan pertanggung jawaban dan laporan. (Rustiyanto, 2009)

Rekam Medis sebagai Arsip

Pada dasarnya, rekam medis dapat dikatakan sebagai salah satu bentuk arsip. Ini karena sifatnya sebagai dokumen pertanggungjawaban segala tindakan medis yang dilakukan rumah sakit dan salah satu unsur penting dalam tertib administrasi. Rumah sakit merupakan salah satu sarana pembantu negara dalam melaksanakan fungsi layanan di bidang kesehatan masyarakat. Hal tersebut selaras dengan pengertian arsip dalam perundang-undangan, salah satunya:

Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh lembaga negara, pemerintahan daerah, lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan dalam pelaksanaan kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara.[1]

Meski rumah sakit tidak disebutkan secara tersurat maupun sebagai lembaga kesehatan, namun ia dapat dikategorikan sebagai lembaga negara dan pemerintahan daerah. Oleh karena itu, beberapa bentuk dokumen yang dihasilkan dari segala aktivitas rumah sakit, termasuk di dalamnya adalah rekam medis, dapat dikategorikan sebagai arsip. Layaknya arsip yang dikelola di instansi-instansi pemerintahan lainnya, rekam medis pun memiliki pengelolaan yang hampir memiliki kesamaan dengan arsip tekstual maupun elektronik (rekam medis elektronik). Namun demikian, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengamanan informasi rekam medis.

Dalam Permenkes No. 269 tahun 2008 dijelaskan bahwa, “informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan” (Permenkes, 2008). Sifat rahasia rekam medis ini tidak terbatas pada masa aktif, inaktif maupun statis. Hal ini kemudian yang membedakan antara rekam medis dengan jenis arsip lainnya. Meski dalam sudut pandang perundang-undangan kearsipan yang baru, rekam medis tidak termasuk dalam arsip terjaga, tetapi rekam medis wajib dijaga kerahasiaan isi sehingga ia memiliki beberapa ketentuan untuk menjaga kerahasiaan informasinya, antara lain:

  1. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan rekam medis
  2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan2 atau perorangan kecuali yg telah ditentukan oleh peraturan perundang2an yg berlaku.
  3. Selama penderita dirawat, rekam medis mjdi tanggung jawab perawat ruangan dn menjaga kerahasiannya. (Rustiyanto, 2009)

Berbeda halnya dengan arsip di lingkungan instansi pemerintahan maupun non-pemerintahan lainnya, pengelolaan rekam medis hanya ada di lingkungan suatu rumah sakit. Jadi, tidak ada istilah lembaga rekam medis nasional, daerah maupun provinsi yang menyimpan rekam medis dengan retensi tertentu. Hal ini disesuaikan dengan bentuk pelayanan dan kinerja masing-masing tenaga kesehatan di tiap-tiap rumah sakit. Oleh karena itu, pihak rumah sakit bertanggungjawab terhadap segala bentuk gangguan isi informasi dari rekam medis, seperti tersirat dalam perundang-undangan, “pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis” (Permenkes, 2008). Dalam prosedur penyimpanan maupun peminjaman rekam medis, seperti halnya arsip ketika disimpan dan dipinjam, dalam pengambilan dokumen rekam medis petugas rekam medis khususnya dibagian filling harus meletakkan traser (dalam pemberkasan arsip disebut out indicator) yang bertujuan untuk mengetahui keberadaan dokumen rekam medis.

Meski rekam medis bersifat rahasia dan tidak dapat dibawa seterusnya, kecuali memperoleh perijinan dari si empunya rekam medis, bukan berarti rekam medis tidak boleh atau tidak dapat dimusnahkan. Oleh karena rekam medis memiliki nilai guna hukum dan ilmu pengetahuan, ada beberapa aturan yang harus diperhatikan pada saat akan melaksanakan pemusnahan:

  1. Berkas RM yg dlm perkara ditahan 10 tahun setelah perkara terakhir selesai
  2. Dalam keadaan biasa, menyimpan berkas rekam medis 5 tahun setelah kunjungan pasien terakhir, sesudahnya berkas rekam medis boleh dimusnahkan kecuali dihalangi oleh peraturan yang ada sesudahnya, sebelum memulai pemusnahan, perlakukan berkas sebagai berikut:
  • Diambil informasi-informasi utama;
  • Menyimpan berkas anak-anak hingga batas usia tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
  • Menyimpan berkas rekam medis dengan kelainan jiwa sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (Hanafiah&Amir, 1999).

Kasus dan Sanksi atas Gangguan Pada Rekam Medis

            Rekam medis merupakan dokumen penting bagi pihak rumah sakit maupun pasien. Meski demikian, belum banyak masyarakat yang memahami nilai guna sebuah rekam medis. Hal ini terlihat pada sebuah kasus yang menimpa salah satu anggota keluarga kawan penulis yang kehilangan rekam medisnya. Setelah diketahui rekam medis miliknya hilang, pasien tidak langsung melayangkan keluhan atau complain kepada pihak rumah sakit agar dapat segera ditangani secara hukum. Jika pihak rumah sakit telah memusnahkan rekam medis milik pasien, tentunya isi informasi utama dari rekam medis tidak seluruhnya dimusnahkan dan terdapat keterangan atau berita acara pemusnahan. Sehingga apabila di kemudian hari pasien ingin melihat rekam medisnya, pihak rumah sakit memiliki alasan logis dan sesuai dengan hukum jika rekam medisnya sudah dimusnahkan. Hal ini karena meski rekam medis adalah milik rumah sakit, namun hak akses bergantung pada persetujuan pasien, dan pasien memiliki hak untuk mengakses rekam medisnya.

Dalam Permenkes No. 269 tahun 2008 disebutkan adanya sanksi administratif berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan izin operasional rumah sakit apabila terjadi penyalahgunaan rekam medis. Sedangkan menurut Ery Rustyanto, sanksi atas pelanggaran etik rekam medis dapat berupa:

  1. Teguran atau tuntutan lisan atau tulisan
  2. Penurunan pangkat atau jabatan
  3. Penundaan kenaikan pangkat atau jabatan
  4. Untuk kasus pelanggaran etikolegal, dapat diberikan hukuman sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku dan diproses ke pengadilan
  5. Pencabutan izin.(Rustiyanto, 2009)

 

Penutup

            Rekam medis merupakan suatu rekaman atas tindakan medis yang dilakukan oleh dokter maupun tenaga kesehatan lain di suatu rumah sakit. Isi informasi rekam medis bersifat rahasia. Rekam medis diadakan sebagai bentuk tertib administrasi layanan rumah sakit dan sebagai bentuk dokumen pertanggungjawaban atas segala tindakan medis atas pasien. Pengelolaan, perawatan hingga pelayanan rekam medis menjadi tanggungjawab masing-masing rumah sakit. Rekam medis memiliki nilai guna hukum dan nilai guna ilmu pengetahuan, yaitu sebagai referensi utama dalam analisis penyakit maupun wabah penyakit. Keberadaan rekam medis dapat dikatakan sebagai arsip yang dihasilkan oleh rumah sakit maupun dokter praktek. Oleh karena itu, perlakuannya hampir sama dengan perlakuan terhadap arsip, seperti pada tahap penyimpanan. Apabila terjadi gangguan terhadap isi informasi rekam medis (kehilangan maupun pencurian), terdapat beberapa sanksi hukum yang berlaku, meskipun tidak seketat sanksi atas gangguan terhadap arsip.

DAFTAR PUSTAKA

Hanafiah, M. Jusuf, Amri, Amir, Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan Edisi 3, 1999, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Rustiyanto, Ery, Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, 2009, Yogyakarta: Graha Ilmu

Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan

Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis


[1] Undang-Undang No. 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan pasal 1

 
Tinggalkan komentar

Ditulis oleh pada Juli 19, 2012 in Karya Tulis

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

 
%d blogger menyukai ini: